滁州医保新政！这些情况不纳入医保支付范围

情深不寿

                                                                                                

2020年6月17日，滁州市医疗保障局在全省率先制定出台《滁州市基本医疗保险意外伤害管理办法》（以下简称《办法》），自2020年7月１日起实施，使医保意外伤害的界定、支付有了统一标准。

一、出台《办法》背景及过程

意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

1.出台《办法》主要基于以下几种原因：

一是意外伤害发生率较高。意外伤害作为门诊住院医疗的特殊类别，本市每年发生率约为0.6%，占年住院总人次约7.7%。

二是没有统一标准，能否报销界定困难。意外伤害情形复杂多样，以前没有现成的政策法规能够明确，实际操作中界定存在困难。

三是意外伤害的界定直接影响参保人员的待遇。职工医保意外伤害符合支付情形的，视同疾病报销；居民医保意外伤害符合支付情形的，具有单列特殊政策。

四是经办操作流程不统一，职工医保意外伤害由医保中心经办，各县（市）经办没有统一标准及流程，操作过程中可能存在不一致情况。居民医保意外伤害目前由商业保险公司经办，实际操作中习惯延用商业保险的规定，也可能造成偏差。五是我们工作中发现了一些骗保案例。

2.《办法》出台过程。针对此情况滁州市医保局精心谋划，多次研究讨论并征求多方意见，历经复杂的拟定过程。此项工作自2019年10月份开始，先后进行六次征求意见，包括市本级及各县（市）区医保经办机构、公安、司法、卫健、人社相关部门。同时征求医保专家组意见，在医保局网站公开征求意见。医保局先后两次召开党组会进行专题研究，最终于2020年6月17日印发。

二、《办法》重点内容

《办法》全文共四章二十三条，明确了意外伤害的支付范围、待遇标准、报销流程，明确了经办机构、医疗机构、参保人的责任及监督管理的要求。使本市各级经办机构处理意外伤害医保支付时有章可循，界定时有了统一标准，具有较强的可操作性，提高了医保精细化管理水平。重点内容：

01

可纳入基本医疗保险基金支付范围的意外伤害医疗费用，三种情况：

（1）参保人在无他方责任情况下发生的意外伤害；

（2）经司法、仲裁等部门认定参保人承担部分责任的意外伤害，参保人应承担责任部分的医疗费用；

（3）依法应当由第三人负担的，经有关部门认定第三人不支付或者无法确定第三人的，依据《基本保险基金先行支付暂办法》执行。

02

不纳入基本医疗保险基金支付范围的意外伤害医疗费用，六种情况：

（1）有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等；

（2）实施吸毒、打架斗殴、寻衅滋事等违法犯罪行为所致的；

（3）应当由第三人负担的；

（4）应当从工伤保险基金中支付的；

（5）应当由公共卫生负担的；

（6）在境外发生的医疗费用。

03

结合医学知识，按照普通疾病相应的医保政策纳入支付范围，不按意外伤害处理的四种情形：

（1）做为宿主或媒介的动物咬伤传播的病原体导致的相应疾病；

（2）无外伤史且因重度骨质疏松、肿瘤、结核等因素造成的病理性骨折；

（3）意外伤害后发生的与意外伤害无直接因果关系的并发症，如坠积性肺炎、褥疮等。

（4）因精神病、癫痫等疾病发作引起的意外伤害。

04

审核和费用结算

参保人因意外伤害发生医疗费用，申请待遇支付的，需填写《滁州市参保职工（居民）意外伤害住院申请表》，并提供相关证明材料，按照有关程序进行审核。分为两种：

（1）意外伤害联网直接结算申报及审核。参保人原则上应在住院48小时内（节假日顺延），填写《滁州市参保职工（居民）意外伤害申请表》。协议医疗机构医保办应对参保人意外伤害情况初审确认后，由参保人上报至医疗保险意外伤害经办机构审核。医疗保险意外伤害经办机构确认不符合申报条件的不予办理本地直接结算。基本医疗保险意外伤害经办机构对参保人的意外伤害申请应于7个工作日内进行审核，并提出审核意见。针对伤情严重、受伤情况复杂、描述不清以及可能涉及不纳入基本医疗保险基金支付范围情形的，经审批后，审核时间可以延长到30个工作日。本地住院申报的意外伤害住院医疗费用，经医疗保险经办机构核准后，实行本地联网直接结算。未经基本医疗保险经办机构核准而联网直接结算的，基本医疗保险基金不予支付。

（2）意外伤害非联网直接结算申报及审核参保人有下列情形之一的意外伤害医疗费用，不得联网直接结算：

1.在校学生（不含大学生）因意外伤害发生的门（急）诊医疗费用；

2.在异地发生的（参保职工异地安置的除外）；

3.经县级以上司法、仲裁等部门认定参保人承担部分责任的意外伤害；

4、依法应当由第三人负担的，经有关部门认定第三人不支付或者无法确定第三人的。

非联网结算申报的意外伤害医疗费用，由个人先行垫付，治疗终结后，需携带《滁州市参保职工（居民）意外伤害申请表》、有效票据原件、费用汇总明细和出院记录（住院病历）复印件等到参保地医疗保险经办机构或其指定部门办理医疗费用的报销手续。

另外，参保人发生意外伤害，自事故发生之日起一年内未提出待遇支付申请的，基本医疗保险经办机构不再受理。因案件诉讼等，能提供有关部门证明的除外。

来源 | 市医保局