医疗保障新发展 看病就医新体验 ------凤阳县医疗保障事业发展综述

金碧辉煌龙

      对高额治疗费用的担忧少了，享受医保待遇的范围广了，报销医疗费用更便捷了，对医保基金运行更放心了，抗癌药惠民落地了，中医药医保可以报销了……，质朴的话语，道出了凤阳80万百姓打心眼儿里对医保工作的肯定。

      为政之道，以顺民心为本，以厚民生为本。凤阳县医疗保障局正式挂牌成立一年来，坚持以满足群众“病有所医、医有所保”需求为目标，以开局就要破局的决心毅力，以起步就是冲刺的执着担当，聚焦新机构赋予的新职能，出实招、办实事、求实效，在增强人民群众的医疗保障“获得感、幸福感、安全感”上狠下功夫，推动医疗保障领域各项政策措施落地落实，留下一串串解民忧、惠民生、聚民心的扎实足迹，为凤阳打赢脱贫攻坚决战决胜之战，实现经济社会高质量发展做出了积极贡献。

     党建引领 练好“内功”固本强基

     2019年3月6日，凤阳县医保局正式挂牌成立以来，在县委、县政府的正确领导和大力支持下积极行动，局党组及班子逐步配齐配强，三定方案正式获批，医保局党组充分发挥党建在工作中的统领作用，通过中心组学习会议坚持党建引领、凝聚工作合力，及时传达上级重要精神，研究制定贯彻措施，带领全体职工奋力推进医疗保障工作实现良好发展。

扎实开展党员志愿服务活动。把开展党员志愿服务活动作为落实疫情防控和增强人民群众获得感、幸福感的重要平台和载体，在抗击新冠肺炎疫情期间，积极参与抗疫医疗救治、防疫物资保障、督查检查等工作，组织全体党员干部到朝阳小区、楼南东门等地“双报到”，积极参与社区疫情防控工作。期间先后投入防控资金5万余元，对小区内18个非主要出口进行了封闭，24小时在岗在位，及时驱散小区内聚集聊天和纠正不带口罩等行为，严格把好入口关、登记关、排查关“三道防线”。

齐头并进加强作风建设，及时召开医疗保障系统党风廉政工作和行风政风会议，积极主动作为，从努力改进作风入手，完善业务规范和内审内控制度，努力提升服务质量和效率。组织开展医保工作专题调研，深入定点医药机构、乡村，了解医保政策落实情况和存在问题及建议。超前谋划加强制度建设，找准医疗保障管理风险点、基金安全风险点，建立并完善党组、党支部议事决策，“三会一课”制度、政治纪律制度、监督检查制度、风险防控制度、信息公开制度、规范性文件管理制度等20多个制度，推进管理规范化，提升管理效能。立足医保抓实主题教育，按照“守初心、担使命、找差距、抓落实”的总体要求,认真学习习近平新时代中国特色社会主义思想，牢记医疗保障人的历史使命，对照群众对医疗保障的新期待主动作为，聚焦医疗保障领域漠视群众利益的典型问题，深入调研找准问题成因，压实责任立行立改，并在解决和防范措施上形成长效机制。

       医保扶贫织就全覆盖“保障网”

      医保扶贫，真金白银。今年是脱贫攻坚决胜之年，健康扶贫工作是脱贫攻坚目标“两不愁、三保障”的重要保障。凤阳县医保局始终把脱贫攻坚作为工作的重中之重、急中之急，不断强化工作举措，扎实推进健康扶贫工作，切实让健康扶贫给贫困人员送去了温暖。截至5月底，凤阳县351兜底保障总费用62万元、基本医疗支付2444万元、大病保险支付179万元、城乡医疗救助资金支付267万元，综合报销比例90.13%，极大缓解了贫困群众因病致贫、因病返贫。

让贫困人口应保尽保。该县全力确保贫困人口全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障范围，让贫困人员应保尽保。坚持突出正面宣传引导，印制1万条健康扶贫综合医保政策宣传袋，把“生病找谁看、大病怎么转、药品在哪买、报销怎么办”等群众最关心的问题，让群众看得懂、听得明白、容易记得，增强群众的获得感。加强部门数据信息共享，及时将扶贫系统内核准身份信息的新增贫困人口纳入保障范围，确保人员身份、参保状态等信息同步更新，切实解决因人口流动等原因导致的断保、漏保问题；积极联系人社、税务部门将本地医保系统城乡居民参保数据与城镇职工参保数据进行比对，让符合条件的人员及时享受健康扶贫待遇。

贫困人口慢性病证应办尽办。医保局联合卫健委、扶贫办开展贫困人员办理慢性病申请、鉴定工作，对于符合慢性病评审条件的贫困人口，通过集中鉴定、上门鉴定的方式，快速及时为建档立卡贫困户办理慢性病证，确保贫困人口慢性病证应办尽办；对拿到慢性病证的贫困患者，一个年度内在省内各级医疗机构发生的门诊费用，通过政府政策兜底保障以后，剩余合规费用由补充医保再报销80%，通过进一步提高报销比例，有效遏制因病致贫、因病返贫问题。截至5月，全县建档立卡贫困人口慢性病持证8955人，全县受理贫困人口申请慢性病门诊待遇慢性病诊疗17956人次，总费用975万、综合医保报销913万，180补充保障资金支付17452人次181万元，实际报销比例94.71%。

       高压态势守好群众“救命钱”

       截至4月底，凤阳县职工医保参保人数44278人，当年筹集基金 5926万元；城乡居民医保参保人数641650人，当年筹集基金34867万元。该县医保部门以全力维护群众根本利益为出发点和落脚点，织密扎牢医保基金监管的制度笼子，持续打击欺诈骗保行为。

强化宣传动员。与媒体积极联系，采取政策信息发布、专题、专栏、系列报道、访谈等形式，定期或不定期刊发报道打击欺诈骗保的政策和典型案例，发布举报电话和邮箱，鼓励参保人员积极参与打击欺诈骗保活动。同步开展集中宣传月活动，通过政策宣传、举报奖励等方式，宣传解读医保基金监管的法律法规和政策措施，强化定点医药机构和参保人员法制意识，推动全社会共同关注、支持、参与打击欺诈骗保工作。

强化队伍建设。高度重视基层医保监管队伍建设，以村为基本单元，将全县划分为236个网格，组建乡镇医保管理员和村级医保监管信息员队伍，实现监管服务力量向基层倾斜、向群众靠拢；选聘“两代表、一委员”12名，作为医保社会监督员，加强医保社会监督。同时，健全管理和服务流程，从内部管理、业务经办、监督稽查、数据决策分析四个方面，着力打造层层留痕迹、层层可监控的信息化管理平台，做到医保经办、服务、监管“事前、事中、事后”全过程管理，构建智能化、规范化医保监管体系。

强化基金监管。该县畅通举报渠道，加强部门联合执法，常态化开展稽核行动，多次开展“春雷行动”“飓风行动”等打击欺诈骗保专项治理活动，持续保持打击欺诈骗保高压态势。通过互联网、大数据、AI 对医保运行数据进行深入分析，对全县各级各类定点医药机构进行医保异常数据筛选，给基金监管装上了“大数据过滤器”，实现了医保基金监管精准靶向。2019年3月份以来，该县开展协议医药机构专项检查392 次，覆盖100%的协议医疗机构和协议零售药店，约谈整改 30 家，暂停医保服务协议 8 家，累计核查发现违规行为 536 例次，追回扣减基金1045万元， 落实行政处罚122万元；共签订医保医师协议1126人，暂停2名医保医师协议资格一年，医保基金“跑冒滴漏”乱象得到有效遏制。

       改革攻坚释放惠民新红利

     “针灸、理疗、拔罐、中药……这些中医治疗方法对我的颈椎病太有效了，花费也比以前少多了，一个疗程5天下来，自己只要付140元，要是去大医院住院，至少要花三四千，现在的医保政策真是越来越好了！”，在凤阳县板桥镇中心卫生院中医馆，不少患者如是说。

原来这都得益于该县支持中医药事业传承创新发展医保新政。凤阳医保局结合群众的医疗服务需求和基层医疗机构实际，出台《凤阳县基层医疗机构中医药适宜技术门诊按病种付费试点工作方案》，选择一些中医适宜技术进行治疗的疾病，实行门诊按病种付费，既能减轻患者的负担，也能杜绝小病大治、门诊转住院等违规问题的发生。该县选择在板桥、西泉两所基层医疗机构开展试点，试点病种为中风、项痹、腰痛等三个常见病，每个疗程5天限价400元，医保支付65%，患者个人自付35%，患者每个年度最多享受3次门诊按病种付费，广大参保患者获得了更高性价比的中医药服务，群众的就医获得感、幸福感显著提升。

凤阳居民曹某患有乳腺癌，原来在江苏肿瘤医院使用氟维司群注射液，现在通过在凤阳县中医院预约即可使用上该药品，县内购药报销比例提高了10%，又节省了来回路费，大大减轻了患者经济负担，让老百姓得到了实惠。

该县认真落实党中央、国务院关于“把更多救命救急的好药纳入医保”的要求，开通谈判抗癌药医疗机构、定点药店双通道保障患者用得上药，用的起药。医保部门在向医疗机构预付基金时，按照“17+13+X”种抗癌药使用量，按月向医疗机构预拨抗癌药品专款；“17+13+x”种抗癌药费用不纳入总额控制范围，不需医院垫付资金，解决医院后顾之忧。为方便群众购药，在县内两家县级公立医院启动预约机制，群众需要药品可以提前预约，医院根据预约进行采购。一年来，该县公立医疗机构共采购使用17种国家谈判药品7种，省定13种抗癌药9种，累计金额421.6万元。

      优质服务医保报销“更贴心”

      “问题是时代的声音，民心是最大的政治。凤阳县出台系列政策制度，涉及医保服务、异地就医直接结算等多个方面，让人民感受到了实实在在的获得感。

稳步提升医保服务水平。将医保服务与保障民生相结合,全面梳理医疗保障领域涉及群众切身利益的难点、堵点问题,通过持续优化经办服务，深化电子社保卡应用，实现基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，“只跑一次”成为常态。

完善制度保障服务。推行“首问负责制”“A、B岗负责制”“限时办结制”等一系列制度，将服务承诺与规范管理、政务公开相结合，在服务大厅安装服务评价器，对工作人员服务进行评价。聘请医保行风评议员，定期开展行风评议，让参保人员切切实实地感受到医保人的优质、快捷服务。

简化异地就医流程。异地就医实行多渠道备案，实现医保窗口、医疗机构、电话均能备案。有转诊手续的异地就医参保人员不需要到医保窗口审批，在定点医院开具《转诊转院审批表》后，由医院工作人员直接联网；无转诊手续的参保人员在定点医院、医保中心窗口或拨打备案电话（6629669）直接联网；长期居住异地的参保人员申请异地安置后，备案地所有平台联网医院均可刷卡就医。2019年度，该县参保居民和职工异地联网结算15837人次，总费用2.86亿元，基金支出1.68亿元，较上一年度人次同比增长186%，基金支出同比增长174%，异地联网结算实现了人次和费用的“双提升”。

      全力保障打赢疫情阻击战。及时调整医保支付范围和目录，将治疗新冠肺炎所需药品、材料和诊疗项目纳入医保支付范围，实行慢性病长处方管理，向收治医院预拨专项救治资金60万元、预拨总额预算资金3400万元。

     (凤阳县医疗保障局  韩延龙   左宗林)