滁州医疗保险智能监控系统于本月上线启用

超级铁杆莱

为落实《人力资源社会保障部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发〔2014〕54号）精神，保障医疗保险基金的有效、安全使用，减轻患者负担，我市将于本月下旬上线运行医疗保险智能监控系统。该系统是借助信息技术，通过医疗数据筛查、异常排查、数据挖掘等监测分析方法，对医疗保险患者治疗期间日常用药、检查检验、床位使用等情况进行分析、跟踪、核（筛）查、预警，为医保服务监管提供依据，是遏制不合理医疗费用增长，提高医疗保险基金使用效率，维护广大参保人员权益的重要手段。该系统自启动运行之日起在全市范围内同时部署，全市各级医疗保险机构及大病保险商业机构共同使用，监控范围涉及全市定点医疗机构住院及门特、门慢业务，并随着业务的开展逐步拓展。

随着全市医保业务的发展，参保人数不断增多，职工医保参保人数接近40.7万人，居民医保参保人数接近68万人，医保就诊业务量越来越大，基金支出额不断提高，给传统的人工医保基金费用审核工作带来了巨大的压力，运用信息技术建立医保智能监控系统势在必行。此次上线的医疗保险智能监控系统，将以药品限定医院类型级别使用、药品限儿童使用、违反限定适应症（条件）用药、阶梯用药、中药饮片超量、违反项目匹配、中成药联合使用、超限定频次住院、重复用药、慢性病就诊异常、带药超量等12个审核规则。通过对医保就诊数据进行分析审核，对违反规定的诊疗行为给予扣款、拒付医保费用等处罚。

我市还将根据工作需要，适时调整审核规则，逐步拓宽审核范围，有效监控医疗服务行为，更好地维护参保人权益，保证医保基金的合理支出。另一方面还将规则进一步延伸到医院、医师、参保人员，规范医院的医保管理，监督医生谨慎用药，避免滥开药、多开药等现象，将有效遏制少数人恶意套取医保基金的行为。